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Le COVID-19 aura-t-il raison des réformes néolibérales des systèmes de santé ?

Dr. Youssef ERRAMI

IRMAPE – ESC Pau Business School

Au cours de son allocution du jeudi 13 mars 2020 où il a annoncé des mesures inédites pour faire face à la pandémie du COVID-19, le Président de la République a rendu hommage à l’Etat providence français : « Notre Etat providence ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe ». Cette déclaration, mise en parallèle des démissions massives des chefs de services et d’unités fonctionnelles de l’hôpital public (1200 démissions au 14 janvier 2020) pour dénoncer les dégradations inexorables de l’hôpital interroge sur la trajectoire réelle engagée dans la conduite des politiques publiques sanitaires.

En effet, malgré la résistance des agents publics d’Etat, de la santé et des collectivités locales, la France s’est résolument engagée depuis le début du 21ème siècle dans des réformes d’essence néo-managériales. Ces dernières, d’abord développées dans les pays anglo-saxons dans les années 1980 sous l’appellation New Public Management (NPM) avait pour objectif majeur la responsabilisation des acteurs publics dans l’utilisation des moyens et dans l’atteinte des résultats. Dans ces pays, le choix de politiques néolibérales dès la fin des années 1970 a réduit les recettes fiscales des gouvernements nationaux et a renforcé la nécessité d’améliorer l’efficience dans leurs opérations (Pollitt et Bouckaert, 2011). Peu à peu, avec les vagues de libéralisation des années 1980, la réforme des secteurs publics est devenue un phénomène mondial car il n’était « plus possible pour un gouvernement de maintenir pendant très longtemps un niveau de dépenses publiques que les marchés mondiaux jugent imprudent» (ibid, p. 35). La mondialisation a ainsi aidé au transfert des réformes du NMP d’un pays à l’autre avec la croyance que l’augmentation de libre-échange entre les États-nations conduit à une croissance économique plus forte (Kjell et Sitter, 2008). Peu à peu, il s’est opéré un glissement vers des logiques d’essence privée qui reposent, d’une part, sur l’affaiblissement de la confiance qui aboutit à un renforcement des logiques de contrôle et, d’autre part, sur la croyance selon laquelle il existe une seule bonne manière de faire, celle des organisations privées (Hood, 1995).

La France n’a pas fait exception et la LOLF (la loi organique relative aux lois de finances) consacrant cette logique a été promulguée le premier août 2001.

Injonctions contradictoires : faire mieux avec moins

Précisément, dans le domaine de la santé, le NPM a été particulièrement inspirant pour les acteurs politiques et la haute fonction publique. Il repose principalement sur la gestion axée sur les résultats, la livraison de services de qualité, la reddition de compte centrée sur l’usager (entendu comme un client), l’évaluation des programmes, l’imputabilité des fonctionnaires, la privatisation et la gestion horizontale des ressources humaines, la mise en concurrence et la décentralisation de pouvoir à de nouvelles instances (Bourque, 2007). Il permettait, sur le papier, de maintenir un haut niveau de performance tout en conciliant deux impératifs contradictoires : la baisse des ressources publiques notamment en raison de la baisse de l’impôt et l’augmentation des dépenses de santé (vieillissement de la population, évolutions en cycles rapides des technologies et des produits de santé). Ainsi, dès 2002, le Plan « Hôpital 2007 » a introduit la Tarification A l’Activité (T2A) qui consacre le niveau d’activité comme indicateur d’allocation des ressources aux établissements de santé.

Force est de constater que la gestion axée sur les résultats, principal apport du NMP, s’est trouvée elle-même à l’origine de nombreux échecs enregistrés à travers le monde, en partie à cause des impacts négatifs imprévus qu’elles engendrent (Charbonneau, 2012). A force de vouloir créer du sens par la mesure quantitative systématique de toutes les prestations, les systèmes de mesure des résultats portés par le NPM ont facilité l’ingérence politique dans la gestion de la santé et ont fini par occulter l’objectif pour lequel ils ont été conçus (Emery et Giauque, 2005). De plus, les changements engendrés ont confronté fréquemment le personnel public à des logiques managériales fondées sur des exigences et des injonctions contradictoires. Il en a été ainsi de l’échec de l’importante réforme de l’administration centrale britannique décrit par Keraudren (1993), qui renvoie au fossé qui s’est creusé entre une réforme engagée pour plus d’efficacité et des fonctionnaires dont l’identité administrative même s’est trouvée obstinément niée par cette réforme. 

Mais les échecs nombreux dans le monde entier n’ont pas conduit à l’abandon de ce type de réformes mais à une volonté de rééquilibrage qui parait aujourd’hui largement insuffisante. Il en va ainsi des échecs des réformes des systèmes sanitaires français des 20 dernières années, mises à nu par la crise du COVID-19. La stratégie « Ma Santé 2022 » et ses rallonges financières annoncées fin 2019 apparaissent dérisoires face à l’ampleur des besoins. L’hôpital manque de tout et d’abord de ressources humaines. Le personnel est en grande partie épuisé et ne dispose pas des moyens pour faire face à une crise sanitaire majeure.

Cependant, la France a probablement de la chance qu’une telle crise survienne avant que nos services de santé ne soient complètement ébranlés et avant que les praticiens de santé ne perdent définitivement la foi en la reconnaissance collective de leur travail. Cela met la lumière sur la primauté du service public, relevant de l’agir démocratique dans l’Etat de droit sur les logiques de marché (Errami et Cargnello-Charles, 2018). Notre logiciel de réformes publiques doit être revu en profondeur mais cela suppose du courage politique pour affronter les vrais problèmes et pas seulement agir sur leurs conséquences. Avons-nous ce courage ?

Références 

Bourque, M. (2007). Le nouveau management public comme prémisses aux transformations des systèmes de santé nationalisés : le cas du Québec et du Royaume-Uni. Revue Gouvernance, 4(1), 1-13.

Charbonneau, M. (2012). New Public Management. In L. Côté and J.-F. Savard (eds.), Encyclopedic Dictionary of Public Administration, [online], www.dictionnaire.enap.ca

Emery, Y. & Giauque, D. (2005). Paradoxes de la gestion publique. Paris, L’Harmattan.

Errami, Y., & Cargnello, C. E. (2018). The pertinence of new public management in a developing country: The healthcare system in Morocco. Canadian Journal of Administrative Sciences/Revue Canadienne des Sciences de l’Administration, 35(2), 304-312.

Hood, C. (1995) The “New Public Management” in the 1980s: Variations on a Theme. Accounting, Organizations and Society, 20 (3), 93-109.

Keraudren, P. (1993). Le Nouveau Management Public en Grande-Bretagne depuis 1979 : un échec relatif. Revue Française De Science Politique, 43e année, 4, 655-672.

Kjell, A. E. & Sitter, N. (2008). Understanding Public Management. London : Sage Publications, 208 pp.

Pollitt, C. & Bouckaert, G (2011). Public Management Reform: A Comparative Analysis – New Public Management, Governance, and the Neo-Weberian State. 3rd Edition, Oxford University Press.

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